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Maestros y padres: una alianza terapéutica para el alumno con TDAH. Propuesta de una intervención colaborativa

Para el educador es habitual encontrar en su clase uno o dos niños con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). ¿Sabe siempre cómo afrontarlo?

¿Están los maestros y padres preparados para detectarlo y tratarlo adecuadamente?

Lee este artículo y descubre:

  • las diferentes miradas con las que padres y maestros miran al niño con TDAH
  • qué aprovechar de ello y qué descartar
  • cómo intervenir conjuntamente para responder a este desafío

Los autores ponen en tus manos un programa de intervención en 13 Pasos. Unos para aplicarlos en casa y otros en el cole.  ¡Y ya han sido probados con mucho éxito! ¡Prepárate para responder a este desafío!

1. Introducción

[Educación y Futuro, 34 (2016), 55-76]

Ha sido frecuente que los maestros nos hayamos sentido impotentes a la hora de manejar y orientar la conducta de los niños con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (en adelante TDAH). Ello, sin duda, es lógico pues la propia diversidad de perfiles así como la propia complejidad de este tipo de dificultades suelen escapar a la formación específica del magisterio.

No obstante, el maestro tiene una posición privilegiada como observador de la realidad en el aula en, al menos, una triple dimensión. En primer lugar, es ya sabido que el lugar donde da la cara este trastorno de forma más visible es en la escuela. Parece razonable pensar que la propia estructuración de los tiempos, espacios y contenidos curriculares fuerzan al alumno a seguir una cierta disciplina. Y, en este aspecto, los alumnos que presentan sintomatología TDAH -más que aquellos que únicamente presentan TDA- van a reflejar la indisponibilidad frecuente de seguir las pautas marcadas para una amplia mayoría. De este modo, aquellos alumnos que se levantan continuamente, no siguen con atención sostenida las actividades previstas o presentan conductas impulsivas o variedad de conductas disruptivas van a resaltar sobre el conjunto de alumnos. Así pues, por una mera comparativa entre estos alumnos y el conjunto normativo de alumnos que comparten la misma edad nos puede dar una primera pista sobre la posibilidad de que estemos ante un alumno TDAH.

Desde una segunda dimensión, los maestros pueden tener una mayor perspectiva con el caso individual que otro tipo de profesionales. En el discurrir de la escuela, los niños pueden presentar cambios repentinos como reflejo de situaciones puntuales. Puede derivar de un cambio de vivienda, un conflicto familiar, un fracaso percibido, una relación hostil con compañeros, etc. Si otro profesional hiciera la foto del estado del niño en esos momentos, obtendría, sin duda, una imagen real pero no representativa de la globalidad del niño y, por tanto, equívoca. Sin embargo, los maestros pueden tener la secuencia completa de la conducta del niño si prestan la atención adecuada. Es decir, cuenta con los antecedentes de la conducta -lo que pasaba antes de que ocurrieran esos cambios- y, por lo tanto, pueden explorar relaciones de causalidad, así como la magnitud de los cambios. Esta información es esencial para ofrecer una valoración adecuada de lo que acontece en el alumno. Un niño puede no estar atento por no dormir bien, por presentar disociación, por no resultarle interesante o un sinfín de motivos más.

Esta perspectiva secuencial y global de la conducta del niño es lo que hace que las observaciones del maestro tengan un peso específico a la hora de hacer un diagnóstico de TDAH. Por ello, es frecuente y necesario que el clínico obtenga información de los profesores y tutor del alumno.

Desde una última perspectiva, más normativa, tenemos que hacer alusión a la propia obligación y compromiso profesional de colaborar en el diagnóstico y la propia atención al alumnado con necesidades específicas de apoyo educativo, entre los que se nombra de forma explícita el TDAH:

Será de aplicación lo indicado en el capítulo II del título I de la Ley 2/2006 de 3 de Mayo, en los artículos 71 a 79 bis, al alumnado que requiera una atención educativa diferente a la ordinaria, por presentar necesidades educativas especiales, por dificultades específicas de aprendizaje, Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), por sus altas capacidades intelectuales, por haberse incorporado tarde al sistema educativo o por condiciones personales o de historia escolar, para que pueda alcanzar el máximo de desarrollo posible de sus capacidades personales y en todo caso, los objetivos establecidos con carácter general para todo el alumnado. (Art. 14, LOMCE, 2013).

Así pues, la escuela resulta indispensable para la familia del TDAH en su con-junto, tanto para la propia valoración del fenómeno como para la coordinación de actuaciones y su puesta en práctica. Pero, al mismo tiempo, la escuela necesita de la familia para multiplicar los beneficios de las intervenciones. Desde este marco, nos proponemos reflexionar sobre el papel del maestro y de los padres desde un punto de vista preparatorio para lo que, posteriormente, esbozaremos como una propuesta de intervención conjunta que llevamos realizando más de una década con este tipo de alumnado, encontrado resultados altamente satisfactorios, aunque no, por ello, fáciles ni exentos de escollos.

2. Primeros encuentros

Existe un alto nivel de consenso en el ámbito escolar sobre la necesidad de colaborar en la evaluación psicopedagógica del alumno TDAH. Es el tutor el que tendrá que derivar a las instancias pertinentes para una completa evaluación. En este sentido, los equipos de orientación de los centros o los externos, con ayuda de los informes, entre los que estará el del tutor determinarán las medidas más adecuadas tanto organizativas como curriculares para que los alumnos alcancen los objetivos propuestos en cada uno de los cursos escolares. En las primeras entrevistas que tendrán que realizar los padres se les preguntará por la naturaleza de los síntomas, edad de inicio y grado de impacto en los distintos contextos en los que se mueve el niño. Al tratarse de un cuadro con carácter genético, se preguntará por antecedentes familiares y la propia historia evolutiva del niño (Ministerio de Ciencia e Innovación, 2010) entre otros.

Para tal efecto, una de las primeras informaciones que recogerá el tutor son observaciones a través de escalas de observación o cuestionarios tipo Conners con una serie de ítems que nos aproximen a una valoración de la intensidad, duración y frecuencia de las conductas supuestamente problemáticas. En este sentido, es importante manejar el efecto «halo» por el cual tendemos a generalizar. Hacer un pequeño esfuerzo en esta línea aislando cada ítem de los demás tiende a propiciar una imagen más aproximada del alumno.

Desde nuestra práctica, consideramos que la figura del tutor es privilegiada para poder detectar desviaciones comportamentales significativas y, más o menos, permanentes, que, en algunos casos, sean el reflejo de sintomatología compatible con TDAH. No olvidemos que será habitual encontrar un caso o dos por aula según la prevalencia ordinaria. Catalá López (2013) en un meta- análisis de catorce estudios en España concluye que la prevalencia global sería de 6,8% aunque se suele admitir como cifra aproximada más conservadora el 5%. Por tanto, parece razonable que el maestro o maestra sea el primer interesado en colaborar con una valoración rigurosa del caso.

De hecho y, como comprobamos en la clínica diaria, son los maestros los que, en muchas ocasiones, dan la voz de alarma sobre la existencia de esta problemática. ¿Y por qué los padres no son los primeros siempre? Habitualmente los padres no tenemos ese grupo normativo con quién comparar. Únicamente si se tienen hijos mayores u otros niños alrededor podemos hacer alguna comparativa. Por otro lado, y, como es lógico, los padres no tenemos la suficiente distancia emocional como para acercarnos a una cierta objetividad. Además, las actividades que discurren en la vida diaria del hogar suelen ser menos rígidas y estructuradas que en la escuela, lo que puede hacer que exista menos contraste entre lo esperado y lo expresado.

Con todo, si las conductas alteradas son graves los padres habitualmente acu-dirán a su pediatra. Desde otro punto de vista, puede suceder que las propias conductas etiquetadas como desviadas de norma sean ego-sintónicas para uno de los padres, lo que sesgue la propia valoración del caso. Es decir, que al ser parecido a alguno de los padres (sobre todo si es hiperactivo) lo percibamos de forma más normalizada y esta percepción minimice el impacto real de las conductas. Éste es un elemento importante, si tenemos en cuenta el trasfondo genético de dicho cuadro. Parece también razonable pensar que, en las propias autonarraciones, que desarrollamos para comprender las conductas de los hijos no suelen estar las asociadas a trastornos, a menos que sean muy graves. Aunque también es cierto que podemos situarnos fácilmente en el polo totalmente opuesto. Y es que nos podemos encontrar también con padres y madres que consideren que el movimiento y desatención propia de ciertas etapas infantiles sean síntoma de patología.

Por último, es importante hacer alusión a la atmósfera de cierto descrédito sobre la existencia de este trastorno, tanto en la esfera académica como en el conjunto de la sociedad. Sin duda este elemento puede minimizar, en cierta medida, las observaciones que los maestros hayan podido hacer en cursos pasados. Frases como -eso del TDAH es un invento de las farmacéuticas- o -con el otro profesor no había estos problemas- permean, en ocasiones, los discursos de la familia, o - mi hijo, en casa es capaz de estar jugando a los vídeo juegos ratos largos-. Pero atentos, también los profesores somos sensibles a nuestras propias concepciones y creencias. Por tanto, la idea de que lo que sucede a ese niño es que está mal educado o que lo único que pasa es que en casa no tiene límites, deriva en un reduccionismo estéril, como fruto de una serie de lugares comunes de cierto arraigo en algunos ambientes escolares.

En algunos casos, no siempre las evaluaciones realizadas con escalas normativas coinciden exactamente entre los padres y los maestros. De hecho, existe bastante evidencia sobre distintos sesgos. Algunas de ellas relativas a discrepancias fundamentalmente en torno a sesgos por sexo y también por curso escolar. Parece que los varones son calificados por las madres y los profesores con puntuaciones más altas en hiperactividad y desatención (Bara-Jiménez, Vicuña, Pineda y Henao, 2003). Ello podría producir un sub-diagnóstico en niñas y un sobre diagnóstico en niños. Quizás los padres y maestros perciben un mayor desafío en el control de la conducta hiperactiva que cuando hay una menor tasa de esta dimensión. Si bien puede coincidir, en general, podemos decir que suelen existir inconsistencias entre las valoraciones entre padres y maestros existiendo baja o nula correlación entre los datos de los padres y los profesores con muestras clínicas (Montiel- Nava, Peña, 2001).

Como señalan algunos autores (Ortiz y Tomasini, 2006), parece que cada una de las fuentes -padres y maestros- van a utilizar distintos parámetros de evaluación de las conductas típicas del cuadro del TDHA según el grado escolar y el sexo. No parecen concluyentes todavía sobre quién puntúa más alto y en qué dimensiones. Ello va a depender del tamaño muestral, la nacionalidad de procedencia, los grupos de edades, etc. Lo que sí parece claro es que hay diferencias estadísticamente significativas entre las valoraciones entre padres y maestros (Servera y Cardo, 2007). Todo ello sugiere que tanto padres como maestros tenemos que intentar ser conscientes de los posibles sesgos que explican estas diferencias.

Desde este enfoque actitudinal, podemos abordar las primeras entrevistas con los padres. En ellas, informaremos, de manera objetiva, de las conductas que, a nuestro juicio, dificultan su progreso escolar y personal. En estas entrevistas, no es aconsejable realizar juicios de intención, ni siquiera dar impresiones diagnósticas. El objetivo es doble; informar y recabar información. Es decir, intentamos trasladar a los padres los comportamientos que siendo salientes y, de alguna forma, cronificados en el tiempo suponen obstáculo para su evolución escolar y personal. Insistimos en este aspecto, pues es natural que las propias teorías implícitas en nuestros propios discursos se deslicen a la hora de afrontar estas primeras entrevistas, ya que todos los educadores tenemos nuestras propias teorías y creencias que influyen en la actividad docente en mayor medida que los propios conocimientos disciplinares que ellos poseen, como ya ha sido comprobado en varias ocasiones (Crookes, 2003, Humel, 2003, Harmer, 1998). Consideramos que la actitud del maestro a la hora de comunicar y tratar este asunto con los padres es tan importante como el propio proceso de orientación en intervención.

Los padres se sienten a veces incapaces, indefensos y llenos de angustia ante la posibilidad de que su hijo tenga un problema en la escuela. Por tanto, las reacciones serán diversas como fruto de la relación de un importante número de variables que ahora no vamos a analizar. Así pues, podemos encontrarnos con distintos tipos de defensa: el negacionista, el desbordado o el culpabilizador entre otros. Estas reacciones son las respuestas que, en esos momentos, pueden y dan las personas en situaciones que perciben como amenazantes. El no juzgarlas como amenazas o ataques personales es un aspecto determinante para el maestro, pues, de otra forma, podemos crear en nosotros otra defensa (en el maestro) que nos aleje de los objetivos de ayuda al alumno que debe primar por encima de otros aspectos. Es evidente, que ello no supone una ausencia de límites sino más bien el disponer, en la medida de lo posible, de una mirada comprensiva y de cercanía ante esas reacciones.

3. La importancia de los vínculos

Son muchos los autores que tanto desde la vertiente clínica como académica han puesto de manifiesto las dificultades de afrontamiento de la pareja y la familia al manejar las conductas de hijos con TDAH. Los estudios revisados por Presentación-Herrero et al. (2006) apuntan que las conductas de los niños con TDAH incrementan los niveles de estrés familiar debido a los retos para la educación que plantea las conductas típicas de los niños hiperactivos (por ejemplo, temperamento difícil, escasa adaptación a situaciones nuevas, irritabilidad, actividad excesiva, etc.).

Estos mismos estudios también parecen sugerir que este incremento del estrés se asocia frecuentemente con respuestas negativas de los padres -incluidos estilos de crianza desadaptativos-, que pueden empeorar la conducta del niño, incrementar los problemas psicológicos en los padres e incluso perjudicar las relaciones matrimoniales y familiares. Todo ello se refleja en que los padres de los niños con TDAH suelen informar de menor satisfacción en la relación de pareja, mayores conflictos, una mayor utilización de verbalizaciones negativas entre la pareja y muchas menos verbalizaciones positivas entre los padres de un hijo con TDAH respecto a padres con un hijo sin TDAH (Barkley, Fischer, Edelbrock y Smallish, 1991). El número de matrimonios fracasados valorados a través de rupturas, ya sea a través de divorcio o separación es más habitual en estas familias. Dicho de otra forma, lo que algunas investigaciones sostienen es que los padres de niños con TDAH tienen más probabilidad de divorciarse que aquellos padres sin hijos con TDAH y que además el tiempo que transcurre hasta el divorcio es menor en aquellos padres con hijos con este trastorno.

Barkley y su equipo (1990) ya estimaron hace tiempo que las madres con niños TDAH tienen tres veces más probabilidad de separarse o divorciarse que aquellas con hijos sin TDAH. Parece evidente que las conductas disruptivas asociadas en muchos casos al trastorno y la gestión de las mismas las que provocan mayor desgaste a la pareja y contribuyen a una contaminación del clima familiar. Pero, cuando el TDAH se presenta sin comorbilidad con el TND (Trastorno Negativista Desafiante) o TC (Trastorno de Conducta) existirá un menor grado de estrés familiar y psicopatología general. Las separaciones matrimoniales y la adversidad familiar serán en torno a cuatro veces más en los casos de comorbilidad de TDAH con TND o TC (Rigau-Ratera, García-Nonell, Artigas-Pallarés, 2006). Sin embargo, no siempre este final es tan negativo para los niños ya que dependerá entre otros factores de la situación predivorcio, saliendo peor parados aquellos niños que antes del divorcio mostraban ya problemas de conducta cronificados asociados al TDAH, pero no así los niños que no fueron testigos de intensos conflictos antes de la separación (Kelly y Emery, 2003) y que se mostraron más resilientes ante la ruptura. No obstante, y trascendiendo los datos en frío todavía falta mucho por descubrir sobre cuáles son las variables más influyentes tanto en los padres como en el hijo para que estas relaciones se produzcan. No hay que olvidar que en el TDAH existe un trasfondo genético y que por tanto, algunos padres puedan presentar este cuadro sin haber sido valorados ni tratados convenientemente, algo que agrava la propia situación de crianza.

Además, la propia relación previa a la existencia del hijo del TDAH, el nivel de compromiso entre ambos padres, el nivel de acuerdo en las líneas estratégicas a seguir y las habilidades socioemocionales que dispongan los padres resulta en el ámbito clínico un predictor intuitivo del buen avance en el trabajo con los niños. No hay que olvidar que los niños aprenden en gran parte por imitación, y esto en los niños con TDAH quizás es más acusado, pues la reflexión, inhibición de impulsos y planificación de la acción suele ser más deficitario en términos generales. Por tanto, el nivel de reactividad a nuestras conductas será probablemente mayor, algo que nos puede generar una dinámica viciada. El niño estalla, nosotros reaccionamos con conductas agresivas y reaviva los impulsos disruptivos en el niño.

Si estas dinámicas tienden a cronificarse podemos contribuir -si es que no lo están ya- a la generación de unos vínculos de apego patológicos.

De hecho, se sabe que un apego seguro en el vínculo madre hijo en casos de TDAH tiene efectos positivos, según la literatura científica, en el desarrollo de competencias en las que los niños TDAH tienen dificultades de atención sostenida, persistencia en la resolución de tareas, control cognitivo sobre los impulsos y postergación de la recompensa (García e Ibáñez, 2007). Y añadiríamos los efectos positivos de modelado en la regulación emocional a partir del modelo de la madre y el padre. No obstante, la relación entre vínculo de apego seguro y TDAH es más débil que su relación con población no TDAH. Son varios los autores que relacionan trastornos del vínculo y este cuadro (Clarke et al, 2002) así como la necesidad de intervenir previamente a las pautas psicoeducativas de los padres. Entre los patrones de apego inseguro más prevalentes se encuentran para los niños con TDAH el patrón ambivalente y el desorganizado así como un patrón preocupado entre las madres (García e Ibáñez, 2007).

Recordamos que el patrón ambivalente o ansioso se caracteriza por la inse-guridad del niño respecto a la disponibilidad del progenitor, no sintiendo con certeza que le ayudarán cuando lo necesite, aunque sí exista intercambio emocional inadecuado. Debido a esta incertidumbre el niño tiende a la separación ansiosa al aferramiento y siente ansiedad ante la exploración del entorno. El otro patrón desorganizado que fui incluido posteriormente hace referencia a aquellos niños que tienen una conducta incoherente. Está relacionado con situaciones de trauma complejo en los niños (maltratos, abusos...) y muy vinculado a psicopatología como trastornos postraumáticos y disociativos entre otros.

El patrón ambivalente entre los niños va a agudizar la inestabilidad y la falta de autorregulación en los niños con TDAH generando una falta de estructura en las relaciones por las que cuesta mucho establecer contingencias apropiadas entre la conducta del niño y las consecuencias favoreciendo patrones inconsistentes de disciplina. La forma preocupada de las madres va a propiciar más desbordamiento emocional lo que va representar una base insegura para el niño. Por todo ello volvemos a insistir en la necesidad de restituir un vínculo de apego seguro como medida previa a cualquier programa de intervención con padres. Pues de otro modo, bajo nuestra experiencia es probable que no lleguen a tener éxito. No obstante, en el paso primero de nuestra propuesta se intenta favorecer este aspecto.

Una vez reparados, en cierta medida, los vínculos de apego, podemos afrontar un entrenamiento de padres- que también mejorará los propios vínculos. Algo que parece estar bien establecido es que los programas para padres tienen efectos benéficos tanto para el manejo de la conducta del hijo como para la reducción general de estrés en el clima familiar mejorando las relaciones entre los miembros de la familia (Mikami et al., 2010) y que probablemente una terapia de pareja breve también pueda ayudar a sortear las dificultades de estas situaciones. Por todo ello, es esencial intervenir con ellos. Si en paralelo trabajamos también con la escuela, los resultados serán más efectivos.

4. Programa doble padres y maestros para la actuación con alumnos TDAH con dificultades de conducta

El programa que esbozamos a continuación es en parte una adaptación de programas ya existentes. Los pasos para casa están basados en Defiant Children, adaptado por Barkley (1987). Una adaptación del mismo muy extendida ha sido el programa de Orjales y Polaino-Lorente (2001). Así mismo hemos diseñado unos pasos similares para la utilización por parte de los profesores en el aula. Desde nuestra experiencia clínica y psicopedagógica hemos encontrado efectos multiplicadores de los beneficios de los pasos para casa ya establecidos en varios programas. Para ello hemos seguido la misma lógica metodológica de los pasos ya establecidos por Barkley. Este programa que tan solo esbozamos por limitaciones de espacio está especialmente indicado para aquellos alumnos y alumnas de Educación Primaria que presentan además de la sintomatología TDAH, sintomatología TND (Trastorno Negativista Desafiante) o TC (Trastorno de Conducta). Y por supuesto, también pueden ser útiles para niños y niñas con importantes dificultades comportamentales, sin ningún diagnóstico establecido.

Cada paso lleva una temporalización aproximada de una semana. Es importante monitorizar todo el proceso por parte de algún profesional que ayude al seguimiento y registro semanal de lo indicado en cada paso. Para ello resulta clave poder realizar registros semanales de los avances y de la puesta en práctica del paso. Pero antes de todo ello, y siempre desde nuestra experiencia, resulta muy útil y a veces indispensable el acordar un contrato entre la pareja (padre-madre) para llevar a cabo el programa. En este acuerdo se incidirá en algunas indicaciones que llamamos fair-play o reglas de juego limpio. Nos referimos entre otros asuntos a acordar no restarnos autoridad ante el niño, y poder dialogar diariamente sobre nuestros propios sentimientos a la hora de poner en práctica el programa, así como revisarlo. Cuando la conflictividad familiar está muy instaurada es esencial el apoyo y soporte emocional entre los miembros de la pareja y en ocasiones, como ya hemos señalado, realizar terapia de pareja.

Los cuatro primeros pasos están especialmente diseñados para generar cambios en las dinámicas relacionales tanto de los padres como de los profesores en el aula con el propio niño Ello reporta habitualmente ya cambios en la propia conducta del niño que suele reducir en una u otra medida sus conductas disruptivas y rebajar los niveles de estrés familiar y escolar.

4.1. Paso 1: ¡A jugar! Para casa

La atención que solemos dedicar a estos niños está habitualmente sesgada hacia las conductas disruptivas o inadecuadas en general. Si a eso le añadimos que reciben pocas muestras de atención positiva reforzando los aspectos positivos, el niño puede llegar a internalizar que sólo obtiene atención cuando sus padres ponen el foco en él cuando realiza algo inadecuado. En este paso queremos romper la ecuación básica de Hago algo mal = consigo atención. Las técnicas de reforzamiento positivo han mostrado una gran potencia como modificadores de conducta en estos niños -sino en todos-. Por lo tanto, vamos a establecer durante una semana o dos, ello dependerá de las posibilidades de los padres, un tiempo especial para jugar con el niño por parte de cada uno de los padres.

Para ello elegiremos un momento al día durante 10 a 15 minutos le diremos al niño que es nuestro momento especial y que jugaremos a lo que él decida -siempre que no ponga en riesgo nada ni a nadie- En esos momentos aludiremos de vez en cuando a su habilidad, su ingenio o a lo que bien que nos lo pasamos. Es importante ser sincero y no adular o mentir, sino simplemente expresar lo que vemos y sentimos de manera positiva «Me divierto mucho cuando estoy contigo...» «Qué hábil eres...» «Bien hecho...». No os preocupéis si al principio no salen estas expresiones. Es normal ya que no lo tenemos entrenado con él, pero poco a poco irán saliendo de forma más fluida.

Podrán alternar un día cada uno (padre y madre) o concentrar esa suma de tiempo para el fin de semana. Es importante crear un ambiente de aceptación y conexión emocional positiva sin regañinas, juicios, etc.

4.2. Paso 2: ¡Te pillé haciéndolo bien! Para la escuela

Es importante hablar previamente con el tutor/a del niño y expresarle la necesidad de colaboración en el programa. No le llevará mucho esfuerzo y podrá advertir los beneficios desde la primera semana.

Durante esta primera semana, el tutor y algunos otros profesores deben escribir en la agenda del niño al menos una observación positiva del día para llevarlo a casa y que lo firmen. La observación no tiene porqué ser debida a una conducta sobresaliente. Basta con advertir que «Hoy ha mostrado más atención en la clase de matemáticas, ¡Enhorabuena! Sigue así» o «En la clase de inglés ha participado en el debate, pidiendo permiso y respetando el turno, Congratulations!» O «Hoy ha terminado todos los ejercicios en clase, Muy bien Carlos.». Es cierto que a veces puede ser difícil encontrar algo, pero es necesario que nos pongamos las gafas de ver aspectos positivos en el niño, por muy pequeños que nos parezcan o irrelevantes pueden suponer, desde nuestras experiencias, un profundo cambio en la relación con la escuela.

Paralelamente a las observaciones escritas en la agenda o en la plataforma que sirve de canal con los padres, los propios profesores también verbalizarán algún comentario positivo ante el grupo clase sobre el niño. «Hoy te veo muy trabajador».

Cuando los padres ven la agenda, refuerzan verbalmente al niño también en presencia de él.

4.3. Paso 3: ¡Me encanta ayudar! Para los padres

En este paso nos vamos a proponer el cumplimiento de pequeños favores. Ante la realización de los mismos vamos a elogiar la buena conducta. Mientras le mandamos realizar un pequeño favor vamos a elogiarle por su cumplimiento. En nuestra práctica encontramos habitualmente más atractivo el hecho de colaborar o ayudar más que el de obedecer en un primer momento. Incluso creemos que puede ser útil muchas veces no utilizar la palabra obedecer -al menos al principio- pues suele estar ya muy contaminada por las propias experiencias previas del niño.

Para llevar a cabo este entrenamiento, en un primer momento, es mejor escoger periodos de tiempo en los cuales el niño esté descansado y de un razonable buen humor. Para ello le vamos a pedir favores, 4 o 5 de forma secuencial, no al mismo tiempo. Si elegimos que nos ayude a montar un pequeño mueble, podemos iniciar el entrenamiento. Así pues diríamos «Coge el destornillador azul». Y al cabo de unos minutos señalaremos: «Trae la bolsa de los tornillos». Y así una serie de órdenes. Una vez realizado el favor sonreímos y expresamos por ejemplo «Bien, qué bien cumples» o «Buen trabajo», «Fenomenal», etc. Al final de la secuencia podemos hacer un elogio más complejo «Me siento orgulloso de ti al ver como cumples y colaboras con las tareas», «¡Qué bien, has estado atento y colaborador!». Durante una semana hacemos esto todos los días con distintas tareas que previamente tenemos en mente. Intentaremos cambiar el mensaje de refuerzo para no saturar. Por otro lado, es recomendable entrenar a los padres en una muestra no verbal genuina de reconocimiento. Podemos utilizar un espejo con los padres y una simulación de cómo pedir y reforzar el cumplimiento. También podemos pedir que se graben con audio los padres.

4.4. Paso 4: El ayudante de la semana. Para la escuela

Los niños con TDAH no suelen tener una imagen positiva dentro del aula. En ocasiones por la conducta disruptiva, o la falta de rendimiento escolar. El objetivo de este paso es doble; por un lado continuar en la línea anterior dando pequeñas órdenes al niños y subsidiariamente es remodelar la imagen negativa del niño frente al grupo.

En este sentido, el tutor y otros profesores contarán durante la semana con un ayudante extra. Si las tareas ya están de antemano repartidas, según el orden de lista u otro criterio pediremos al ayudante que comparta esa semana las tareas propias de la clase. Estas pueden ser: dar recados a otros profesores, apuntar en la pizarra el día/mes/año, apuntar o decir los deberes o tareas para casa, repartir libros de lectura, cerrar la puerta, etc. Es obvio que estas tareas se adecuaran a la edad del alumno.

4.5. Paso 5: Te mando hacer. Para casa

En este paso, y una vez que se ha entrenado de una forma menos rígida el colaborar con las figuras de autoridad, padres y maestros podemos ya comenzar a dar directamente órdenes. Es obvio que los mensajes tienen que ser claros y directos, sin frases demasiado largas que el niño pueda desatender o no procesar. Por otro lado, no debemos dar más de una orden de forma consecutiva de tal forma que el niño se confunda. Nuestro tono tiene que ser diferenciador de un tono de petición o de complacencia. A este respecto también conviene entrenar a los padres y tener feedback de las interpretaciones que tienen del hecho de dar una orden. Tenemos que transmitir seguridad y autoridad. Es bastante útil mantener el contacto ocular o sostener la cara del niño con nuestras manos para dirigir su mirada a nuestro rostro -aunque esto es más fácil cuando el niño es más pequeño-. En este sentido tenemos que comprobar previamente que no existen estímulos distractores más atractivos (televisión, ordenadores, consolas, etc). Para verificar que el niño ha entendido la orden podemos pedir que nos la repita. Comenzaremos por dar unas pocas órdenes, del estilo «Lleva la ropa sucia al cesto», o «Coloca los juguetes en el cubo», o «Apaga la televisión».

No sería una Orden adecuada esta «Desvístete, saca el pijama del armario, póntelo». «Lleva tu ropa al cesto» y «Te lavas las manos que vamos a cenar».

4.6. Paso 6: Aprendemos a obedecer mejor. Para la escuela

En este paso vamos a continuar con las tareas del paso anterior. Lo que incluimos ahora es el tono con el que nos vamos a dirigir al niño cuando damos una orden. El alumno tiene que discriminar que el profesor le está mandando ahora, no le está solicitando un favor o una petición.

De esta forma el profesor le dirá por ejemplo -Juan, saca el cuaderno de matemáticas de la mochila-. Ante estas órdenes, y en la medida de lo posible no vamos a añadir ningún comentario. La sentencia tiene que estar clara y sin aditivos. Durante esta semana el profesor ha subido el nivel de exigencia en las órdenes. Al niño se le comunica que se le dirá una vez la orden y una segunda vez para asegurarnos de que no hay un problema de falta de audición. De esta forma iremos facilitando la integración de órdenes sencillas y disminuyendo la reactividad negativa ante la orden.

4.7. Paso 7: STOP. No interrumpir. Para casa

En este paso vamos a instruir a la familia para entrenar al niño en la no interrupción a los padres mientras están desarrollando una tarea que no es per-tinente su interrupción.

Las interrupciones frecuentes son propias de los niños. Sin embargo, ante niños con este perfil tendremos que entrenarles con mayor esfuerzo. Los padres verbalizan que resulta imposible hablar por teléfono, hacer la cena o hablar con alguien... sin que su hijo les interrumpa. De esta forma, es común que los padres proporcionen mucha atención al niño cuando interrumpe y casi ninguna cuando se mantiene alejado, juega solo y no molesta. Esta es una de las claves para entender el mantenimiento de la conducta perturbadora. Así pues, avisaremos al niño con instrucciones concretas. -Voy a llamar por teléfono a una amiga y quiero que no me interrumpas mientras esté hablando. Mientras tanto puedes ver la televisión- La actividad que le propongamos tiene que ser interesante, ver una película, pintar o jugar. No es útil decirle que se quede quieto sin hacer nada. Una vez que estamos hablando por teléfono, podemos hacer una pausa una vez transcurrido uno o dos minutos, separándonos el auricular y diciéndole al niño -¡Qué bien lo estás haciendo, sigues sin interrumpir! Y así lo hacemos frecuentemente, aumentando progresivamente el intervalo de tiempo y anticipándonos a cualquier señal que indique que nos va a interrumpir. En ese momento volvemos a reforzar. Una vez terminada del todo la tarea, como hablar por teléfono volvemos a reforzar con halagos la conducta de no interrumpir.

Durante una semana elegimos una o dos actividades (preparar la comida, hablar con un adulto, leer, limpiar la casa...) con las que practicar.

4.8. Paso 8: El semáforo bicolor. Para la escuela

Invitamos a uno de los profesores, el tutor o aquel que tenga más disponibilidad a utilizar una señal bicolor. Consiste en pegar a un palo (puede ser un palo de polo) un círculo de color rojo y por el revés un círculo verde. De tal forma que nos quedará una señal bicolor verde/rojo. Esta señal la vamos a utilizar para indicar al niño y a otros niños que no me pueden interrumpir. Al tenerla encima de la mesa puede cogerla si viene al niño y enseñarla en rojo si no quiero que me interrumpan, al pasar un minuto vuelvo la cara en verde. En este momento le felicito al niño, ¡no has interrumpido mientras estaba corrigiendo, ¡Bravo! La señal también la podemos utilizar de forma proactiva. Enseño la señal en rojo y digo a la clase y/o al niño con TDAH -Voy a organizar la biblioteca y no quiero que me interrumpáis- Al pasar un breve tiempo reforzaremos positivamente al niño con TDAH y/o al resto de la clase. Iremos aumentando el intervalo de tiempo y reforzando. De esta forma iremos fortaleciendo la musculatura de la inhibición del impulso de interrumpir.

4.9. Paso 9: Establecimiento de un sistema de recompensas. Para casa

En este paso solemos estar ya con un mayor nivel de estabilidad familiar. Con este paso queremos aún reforzar más la buena conducta de nuestro hijo. Para ello, se propone la utilización de una forma de reforzamiento a través de economía de fichas o cualquier otra técnica. Así pues, y a pesar de que hemos utilizado ya procesos de reforzamiento social en los pasos anteriores, ahora pasamos a diseñar refuerzos materiales, de actividades o de tiempo para actividades. En nuestra opinión suelen ser eficaces aquellas actividades que se vinculan a jugar. Las actividades de juego pueden ser individuales o en familia. Se puede aumentar el tiempo de jugar a la consola, o a un juego de ordenador siempre que comprobemos que no activa demasiado el niño y por tanto sea contraproducente. Las actividades a reforzar deben estar claras así como los puntos o refuerzos a conseguir. El utilizar una tabla que esté situada en la nevera o en un corcho en la habitación del niño nos resulta siempre útil. Al principio de la técnica es bueno que a diario pueda conseguir alguna recompensa por pequeña que sea. Por otro lado, habrá que revisar los refuerzos para no saturar o aburrir al niño.

Podemos incluir en la lista de conductas, realizar los deberes, recoger la ropa, ducharse, acostarse, vestirse etc. En nuestra experiencia, estas son las conductas más problemáticas dentro de las rutinas de estos niños.

4.10. Paso 10: Registro y recompensas. Para la escuela

En este paso facilitamos al profesor (tutor) una plantilla de registro para que pueda trasladarla a todos y cada uno de los profesores que trabajan con el niña. En la cuadrícula estableceremos en positivo las conductas diana. Es decir, registraremos al final de la sesión según una gradación (excelente- buena-regular-mejorable) la conducta del alumno. Y solamente en regular o mejorable el profesor anotará la conducta exacta, por ejemplo «ha insultado a sus compañeros» o «Se ha negado a abrir el libro de Ciencias Naturales». Cada anotación de excelente y buena conllevará un punto para buena y dos puntos para excelente. Para «regular» restaremos un punto y para «mejorable» restaremos dos puntos. Las «quitas» -me refiero a quitar puntos- se realizarán a partir del tercer día y no antes. Con los puntos, se manda cada dos o tres días la información a la familia. El tutor puede reforzar según los puntos con pequeñas cosas o actividades o aumento del tiempo de actividad. Puede ganarse premios que previamente han comprado los padres pero que es el tutor el que las da en un momento a parte de la rutina de la clase.

4.11. Paso 11: Utilizamos formas de castigo y extinción. Para casa

En este paso vamos a formular instrucciones con tiempo. De tal forma que si en el intervalo de tiempo marcado no realiza la conducta deseada restaremos algunos de los refuerzos/puntos que ya establecimos en el paso 5. En este sentido, vamos a empezar a utilizar los relojes o cronómetros. Las propias aplicaciones de los teléfonos y tablets nos pueden resultar muy útil en este aspecto. Como hemos indicado anteriormente utilizaremos el tiempo aumentando las conductas que ya habíamos presentado en el paso anterior. Ahora podemos añadir -Lavarte los dientes en menos de 4 minutos. Si no lo haces perderás un punto- Te lo repetiré solo dos veces. A partir de la segunda vez que te lo diga pongo el cronómetro. Me has escuchado. START.- Ello implica que hemos cambiado o reelaborado la tabla que teníamos puesta en la nevera, incorporando conductas y matizando tiempos para algunas de ellas. Es útil marcar tiempos en realizar los deberes, vestirse o ducharse.

Por otro lado, vamos a practicar el tiempo fuera. Esta técnica consiste en retirar de la situación problema al niño un tiempo limitado en el que no encuentre ningún tipo de refuerzo. Habitualmente vamos a marcar un minuto por año de vida. De esta forma, si el niño tiene siete años, estará siete minutos aproximadamente en tiempo fuera cuidando escrupulosamente que no encuentre un juego con el que entretenerse. Si esta es la tendencia es preferible bajar la duración del tiempo fuera. Las conductas que especialmente están indicadas para aplicar estas técnicas son las de comunicación con los padres. Es decir, cuando contestan inadecuadamente, insultan, pegan, desafían, etc. Las conductas para aplicar esta técnica también tienen que estar perfectamente redactadas y visibles para el niño.

4.12. Paso 12: ¡Preparado, listo, ya! Para la escuela

Este paso, al igual que en el caso del paso de los padres es una ampliación del paso quinto. El tutor podrá incluir o aumentar el número de conductas del paso cinco. Y sobre todo incluirá el factor tiempo de una manera más explícita en el programa de refuerzos. Los tiempos se incluirán sobre todo en las actividades individuales escolares. Cuando el alumno tiene que realizar unas cuentas o ejercicios de lengua u otros. Sin embargo, en este punto es necesario hacer alusión a que los niños con sintomatología TDAH necesitan más tiempo que los niños promedio para realizar las actividades así como exámenes en el colegio. Por lo tanto, y antes de aplicar este paso es necesario el racionalizar el número de actividades. Una idea es rebajar entre un 20% y un 30% el número de actividades así como los elementos dentro de la actividad. También debe incluirse aquí la reducción de los deberes que se mandan a casa, primordialmente aquellos que son esencialmente repetitivos.

Una vez revisados estos aspectos, insistiremos en realizar dentro del tiempo marcado la tarea. Respecto al tiempo fuera, seguiremos las mismas indicaciones que respecto a los padres. Además, cuando se repitan de forma frecuente las conductas objeto de aplicación del tiempo fuera, le pediremos al niño que realice una reflexión por escrito incidiendo en las consecuencias de la conducta y en lo que podía haber hecho como conducta alternativa. Así mismo, se puede establecer que un número determinado al día de conductas inapropiadas suponen la retirada de puntos/refuerzos ya previamente establecidos.

4.13. Paso 13. Aprendo a comportarme en lugares públicos. Para casa y para el colegio

Ha sido habitual constatar cómo los padres e incluso los profesores sienten cierta angustia cuando tienen que realizar actividades fuera, en espacios públicos con estos niños. El objetivo de este paso es reducir las conductas inadecuadas. Para ello, debemos preparar al niño antes de salir. A continuación planteamos una secuencia para ir de excursión, pero que se puede aplicar a cualquiera otra, tanto desde el colegio como del hogar.

  • Vamos de excursión a la granja escuela. ¿Qué dificultades suelo encontrar cuando voy con mis compañeros a realizar una actividad fuera del colegio?
    • Empujo a otros en las filas, corro por los pasillos, molesto en el autocar, me pierdo a veces...
  • Vamos a pensar un plan para que esto no suceda o suceda menos.
    • Me acompaña Pedro en las filas y en el autobús que es muy tranquilo.
    • Me llevo algo para entretenerme en el autobús con algún pequeño juguete, cómic, etc.
    • En la Granja me sitúo cerca del monitor en todo momento.
  • Una vez que estoy de excursión reviso el plan ayudado por mi tutor/profesor.
    • Si he conseguido razonablemente lo establecido, nos felicitamos y apunto un punto. Si no lo he conseguido, cambiamos de estrategia y perdemos algún punto si las conductas han sido muy desadaptativas (previamente hemos quedado en lo que no vamos a admitir de ningún modo, y esas conductas tendrán perdidas de puntos). Si tengo problemas en seguir el plan pido ayuda al profesor/monitor.
  • Al final de la excursión, revisamos con él. Si ha sido positiva la experiencia nos felicitamos y reforzamos Si ha ido mal contabilizamos las conductas inadmisibles y retiramos puntos/reforzadores.

Los niños con estas dificultades son habitualmente castigados sin este tipo de experiencias tan ricas como son las salidas fuera del colegio. Si fuera conveniente se podría monitorizar al niño con otra profesora de apoyo u otro miembro de la comunidad educativa. Los principios fundamentales de este paso son: predectibilidad, distractibilidad, reforzamiento y evaluación continua y final del plan.

Es importante subrayar que el niño tiene que aprender en situación de campo primordialmente, y por lo tanto hay que utilizar las salidas y otras actividades para que pueda entrenar estas habilidades. Si le castigamos constantemente sin ellas estamos desperdiciando un importante laboratorio de aprendizaje.

5. Conclusiones

Si la educación como proceso es ya un reto complejo, la educación de un niño con TDAH supone un desafío aún mayor para padres y profesores. Las dificultades de autorregulación en estos perfiles de alumnos pueden llegar a generar importantes focos de estrés, tanto en el aula como en el propio hogar. Dentro del hogar puede llegar a suponer una cronificación de conflictividad familiar que desemboque en separaciones o rupturas muy traumáticas. En el caso de los colegios puede derivar en una singladura tortuosa con expulsiones repetidas de los centros que culmine en fracaso y abandono escolar, con todo el desgaste que supone para el propio alumno y su entorno.

Afortunadamente aquellas situaciones son extremas, pero más probables en estos niños, sobre todo si no realizamos intervenciones preventivas multicomponente para reducir la aparición de otros cuadros como el Trastorno Negativista Desafiante (TND) o el Trastorno de Conducta (TC). En este sentido, el programa propuesto de marcado carácter conductual y de doble enfoque (padres-maestros) ha permitido mitigar y canalizar de forma apropiada las conductas disruptivas y mejorar en muchos casos la conducta del alumno, además de su autoestima, su adaptación familiar y escolar, su ajuste psicológico general así como favorecer la prevención con alta probabilidad de conductas antisociales. Naturalmente no es fácil realizar el seguimiento y acompañamiento en estos programas, pero cuando se genera un alto compromiso y se tienen claras las prioridades del menor el éxito está más próximo. En cualquier caso, y como premisa obligatoria necesitamos establecer canales de comunicación eficaces entre familia y escuela, reforzando la ayuda mutua desde la apertura, la empatía y la responsabilidad compartida.

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Cita de este artículo (APA, 6a ed.):

Pérez Bonet, G., y Gutiérrez García, C. (2016). Maestros y padres: Una alianza terapéutica para el alumno con TDAH. Propuesta de una intervención colaborativa. Educación y Futuro: Revista de investigación aplicada y experiencias educativas, 34, 55-76.